PLANOS DE TRATAMENTOS – CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Opção 1: _________________________________________________________________________
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Opção 2: _________________________________________________________________________
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Opção 3: _________________________________________________________________________
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Opção escolhida, tempo de execução e informações adicionais: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos estipulados no orçamento apresentado.
Local e data.
Assinatura do Paciente
ou seu Representante Legal
Assinatura do Cirurgião-Dentista Assistente
Fonte :CASIMIRO ABREU POSSANTE DE ALMEIDA;ROGÉRIO DUBOSSELARD ZIMMERMANN
JOAQUIM GUILHERME VILANOVA CERVEIRA;FRANCISCO SORIANO NUNES JULIVALDO
Relatório final apresentado aoConselho Federal de Odontologia pelaComissão Especial instituída pelaPortaria CFO-SEC-26, de 24 de julhode 2002.
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