Modelo Inquerito Odontologico odontologia do trabalho

INQUÉRITO ODONTOLÓGICO

Data do último atendimento: / / . 􀂅 completo 􀂅 incompleto
Experiência negativa no tratamento odontológico ? Qual ? .

HÁBITOS

􀂅 roer unhas 􀂅 respirar pela boca 􀂅 tomar chimarrão 􀂅 chupar bico/dedo
􀂅 morder caneta / lápis 􀂅 ranger os dentes dia / à noite
􀂅 outros

HIGIENE BUCAL (utiliza)

􀂅 fio / fita dental 􀂅 interdental 􀂅 escova macia / média / dura
􀂅 unitufo / bitufo 􀂅 palito 􀂅 creme dental:
FLÚOR: 􀂅 gel 􀂅 creme dental 􀂅 bochecho 􀂅 água fluoretada
DIETA
Ingere alimentos / bebidas entre as refeições ? 􀂅 não 􀂅 sim :
TECIDOS MOLES:
ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS BEM COMO AUTORIZO O(S) PROFISSIONAl(IS) A REALIZAR(EM) TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O MEU TRATAMENTO.
(Cidade), , de , de 20 .
Responsável pelo Inquérito:_____________________________________.

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Nome do Paciente

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Assinatura do Paciente/Responsável

Fonte :Relatório final apresentado aoConselho Federal de Odontologia pela Comissão Especial instituída pelaPortaria CFO-SEC-26, de 24 de julho de 2002.
RIO DE JANEIRO 2004