notificação de acidente de trabalho com material biologico

Rio de Janeiro SAUDE

NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO
1. Nome: ................................................................................................. 2. sexo: 􀀀 masc 􀀀 fem 3. idade:.............
4. Endereço: ............................................................................................ 5. Tel para contato: ...............................
6. Ocupação: 􀀀 Médico(a) 􀀀 Enfermeiro(a) (nível superior) 􀀀 Enfermagem (nível médio – auxiliares e técnicos)
􀀀 Odontólogo(a) 􀀀 Equipe de Limpeza 􀀀 Área de Laboratório
􀀀 Fisioterapeuta 􀀀 Estagiários ou estudantes 􀀀 Outros : Especificar: ...............................................
7. Nome da unidade de ocorrência do acidente: .......................................................................................................
8. Nome da unidade que forneceu medicação antiretroviral inicial: ..........................................................................
9. Data de ocorrência do acidente: ......./......./....... 10. Hora de ocorrência do acidente: .........: ........
11. Data da notificação do acidente: ......./......./....... 12. Hora da notificação do acidente: .........: ........
13. Tipo de exposição: 􀀀 percutânea 􀀀 mucosa 􀀀 pele
(lesões puntiformes, escoriativas, (exposição de olhos, boca, (somente contato com a pele,
corto-contusas, etc ...) nariz ou genitália ) sem haver perfuração)
14. Tipo(s) de material(is) biológico(s) envolvido(s) na exposição:.
􀀀 Sangue 􀀀 Líquor 􀀀 Líq pleural 􀀀 Líq peritoneal 􀀀 Líq pericárdico 􀀀 Líq articular 􀀀 Líq amniótico
􀀀 Desconhecido (material encontrado em lixo, p.ex.) 􀀀 Outro: Especificar: .............................................................
15. Topografia da lesão: 􀀀 Dedo da mão 􀀀 Outra área de membro superior (exceto dedos) 􀀀 Membros inferiores
􀀀 Olhos 􀀀 Outra topografia: Especificar: ...............................................................................
16. Situação: 􀀀 recapeamento de agulhas 􀀀 durante punção venosa periférica 􀀀 durante coleta de sangue
􀀀 administração IM/SC/ID 􀀀 durante cirurgias 􀀀 manuseio de lixo
􀀀 durante o descarte do material pérfuro-cortante 􀀀 outro: Especificar:.................................................
17. Momento: 􀀀 durante o procedimento 􀀀 depois do procedimento e antes do descarte 􀀀 durante ou após descarte
18.Situação sorológica da fonte:
􀀀 Paciente-fonte desconhecido (material em lixo, áreas de expurgo, etc..)
􀀀 Paciente-fonte identificado
Nome do paciente-fonte: .................................................................................................
􀀀 Sorologias não-conhecidas para hepatites B e C e HIV
􀀀 Paciente-fonte conhecido e sabidamente anti-HIV positivo
􀀀 Paciente-fonte conhecido e sabidamente HBSAg positivo (hepatite B) .
􀀀 Paciente-fonte conhecido e sabidamente anti-HCV positivo (hepatite C)
􀀀 Paciente-fonte conhecido e sorologias recentes negativas para hepatite B e C e HIV
19. Foi feito teste rápido p/ HIV ? 􀀀 Não 􀀀 Sim e resultado positivo 􀀀 Sim e resultado negativo 􀀀 Sim e indeterminado
Situação do profissional acidentado:
20. Funcionário vacinado para hepatite B? 􀀀 Não 􀀀 Não sabe informar 􀀀 Sim (1 dose) 􀀀 Sim (2 doses) 􀀀 Sim (3 doses)
21. Refere acidentes prévios nos últimos 6 meses? 􀀀 Sim 􀀀 Não
Condutas após o acidente:
22. Foi indicada globulina hiperimune para hepatite B? 􀀀 Não 􀀀 Sim
23. Foi indicada vacina para Hepatite B ? 􀀀 Não 􀀀 Sim
24. Foi indicado AZT ? 􀀀 Não 􀀀 Sim e Início em ___/___/___ horário: ___ : ___
25. Foi indicado 3TC (lamivudina - EpivirR)? 􀀀 Não 􀀀 Sim e Início em ___/___/___ horário: ___ : ___
26. Foi indicado indinavir (CrixivanR ) ou nelfinavir (ViraceptR) ? 􀀀Não 􀀀Sim e Início em ___/___/___ horário: ___: ___
Observações:.........................................................................................................................................................
Responsável pelos dados: ..................................................................................................................em __/__/__
Telefone da unidade : ...................................................... ramal (is) : .................... FAX: .....................................
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO COM
MATERIAL BIOLÓGICO
ESTA FICHA DEVERÁ SER PREENCHIDA PARA TODOS OS ACIDENTES,
INDEPENDENTE DA UTILIZAÇÃO OU NÃO DE ANTIRETROVIRAIS.
Deverá ser imediatamente enviada à Coordenação de Doenças Transmissíveis – Gerência de DST/AIDS, através do
fax 293.3210.
A REPOSIÇÃO DO KIT DE MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRAIS, PARA A UNIDADE,
ESTÁ CONDICIONADA À NOTIFICAÇÃO DO ACIDENTE.
Item 6. Ocupação
Deve descrever a atividade desenvolvida pelo profissional na unidade. Considerar a prática
diária e não a função formalmente registrada.
Item 7. Unidade de ocorrência do acidente
Caso o profissional tenha se acidentado na residência do paciente, escrever - domicílio.
Itens 8 e 9. Data e hora de ocorrência do acidente
Referem-se ao momento exato do acidente e não ao momento da notificação do acidente aos
profissionais responsáveis.
Itens 10 e 11. Data e hora da notificação do acidente
Referem-se ao momento em que foi notificado o acidente para início das medidas profiláticas.
Itens 17. Momento do acidente
Refere-se ao momento em que o acidente ocorreu:
• durante a realização de alguma procedimento;
• depois do procedimento ter sido realizado e antes de descartar o material pérfuro-cortante
no coletor (ex. recapeamento de agulhas, agulhas deixadas em bancadas, no leito, em cubas
rim,etc...)
• no momento ou após o descarte do material pérfuro-cortante no coletor (ex. caixas coletoras
cheias, no transporte das caixas coletoras após lacradas, etc...).
1. A reposição de medicamentos antiretrovirais para complementação da quimioprofilaxia por 4 semanas será feita
para a unidade de ocorrência do acidente.
2. O aviso da liberação da medicação no S/CIN/CAL será feito através de envio de um fax pela Gerência de
DST/AIDS.
O ACOMPANHAMENTO DOS PROFISSIONAIS ACIDENTADOS
DEVERÁ SER FEITO NA PRÓPRIA UNIDADE DE OCORRÊNCIA DOS ACIDENTES.
AS EXCEÇÕES SERÃO: ACORDOS INDIVIDUAIS ENTRE DIFERENTES INSTITUIÇÕES E
ACOMPANHAMENTO PELOS CMSs PARA ACIDENTES OCORRIDOS EM UNIDADES MUNICIPAIS
BÁSICAS (PS, UACPS, UMAMPS) E UNIDADES PRIVADAS.

Fonte : Saude Rio RJ.gov