LESÃO POR ESFORÇO REPETITIVO EM CIRURGIÕESDENTISTAS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E ERGONÔMICOS

1. INTRODUÇÃO
As inflamações dos músculos, tendões e nervos dos membros superiores,
espádua e pescoço, denominadas genericamente Lesões por Esforço Repetitivo (L. E. R.)
ou como Lesões por Trauma Cumulativo (L. T. C.), termos para expressarem a mesma
patologia, são no entender de OLIVEIRA (1991): desordens neuro-músculo-tendinosas
de origem ocupacional, que atingem os membros superiores, espádua e pescoço,
causadas pelo uso repetido e forçado de grupos musculares ou manutenção de forçada
postura, e sendo em geral de cura difícil, causam dor, perda de força e edema e são
responsáveis por uma parcela significativa das causas da queda da performance profissional
no trabalho.
Sinais e sintomas de L. E. R. são descritos desde há muito tempo, sendo
que Bernardino Ramazinni (1713), segundo ARMSTRONG (1988) e COUTO (1994),
descreveu a doença dos escribas e notários como “A necessária posição da mão para fazer
correr a pena sobre o papel ocasiona não leve dano que se comunica a todo o braço, devido
a constante tensão tônica dos músculos e tendões, e com o andar do tempo diminui o vigor
da mão”, sendo o primeiro a correlacionar doenças com a ocupação das pessoas.
Com o aumento significativo da industrialização, neste século, cresceram
de maneira bastante evidente os relatos de L. E. R., chegando a se considerar como a
existência de uma nova epidemia industrial, FERGUSON (1984) apud OLIVEIRA (1991).
Assim, o interesse crescente por L. E. R. na realidade é a constatação
contemporânea de um fenômeno antigo, COUTO (1994).
Normalmente encontramos entre as origens de L. E. R. as atividades no
trabalho que exijam força excessiva com as mãos, posturas erradas com membros
superiores, repetitividade de um mesmo padrão de movimento e compressão mecânica das
estruturas dos membros superiores.
Causas do aparecimento de L. E. R. também são encontradas nas
atividades domésticas de maior exigência com as mãos e as atividades esportivas que exijam
grande esforço dos membros superiores (vôlei e tênis).
Como etiologia do aparecimento de L. E. R., também está evidenciado o
tempo insuficiente para a realização de um determinado trabalho desenvolvido com os
membros superiores.
Assim, para uma melhor compreensão a L. E .R poderia ser definida,
segundo COUTO (1994), como lesões musculares e/ou de tendões e/ou fáscias e/ou de
nervos nos membros superiores ocasionadas pela utilização biomecanicamente
incorreta dos membros superiores, que resultam em dor, fadiga, queda de
performance no trabalho, e conforme o caso podem evoluir para uma síndrome
dolorosa crônica, nesta fase agravada por todos os fatores psíquicos (no trabalho ou
fora dele) capazes de reduzir o limiar de sensibilidade dolorosa do indivíduo.
O exercício profissional obriga que cirurgiões-dentistas utilizem como
rotina de trabalho os membros superiores, principalmente as mãos, freqüentemente com
repetitividade de um mesmo padrão de movimento, compressão mecânica das estruturas
localizadas na região e muitas vezes trabalhando sob pressão temporal.
Outro fator a ressaltar, segundo PECE (1995), é que são comuns os
casos de inadequação operador/equipamento/instrumento nas áreas biológicas, obrigando
ao profissional a assumir posturas incorretas de trabalho e, conseqüentemente, na execução
da tarefa ocorrem microtraumatismos, cuja somatória pode originar as tecnopatias
odontológicas, entre elas as L. E. R.
Em nossos contatos com alguns profissionais cirurgiões-dentistas, os
mesmos nos relataram que são ou foram portadores L. E. R., perfeitamente diagnosticadas,
o que aliado as atividades da profissão, reuniria as características necessárias para que
cirurgiões-dentistas possam ser incluídos nos grupos preferenciais de risco.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Segundo SALORD (1979) apud MACIEL (1985) estudos realizados
em empresas sobre as condições de trabalho de operadores de terminal, demonstraram que
a freqüência de queixas quanto a problemas musculares e visuais eram menores nas
empresas onde a organização do trabalho permitia uma certa autonomia quanto a execução
da tarefa e onde havia pausas fixas intercaladas por tarefas de natureza diferente. Para a
autora os estudos demonstraram que a raiz da insatisfação dos digitadores, fadiga e queixas
de saúde está provavelmente na organização do trabalho, porém fatores físicos e ambientais
estão por trás do aparecimento desses sintomas.
Para SEDA (1985) a enfermidade articular degenerativa (osteoartrose),
cada vez mais, tem na sua etiopatogenia fatores mecânicos, tanto agudos, como
macrotraumas com ou sem fraturas, como crônicos, os microtraumas, como de origem
postural ou ocupacional. Afirma, ainda, que os macrotraumas, favorecem o aparecimento
de osteoartrose, por alterarem a fisiologia articular. Por outro lado, os microtraumas
relacionam-se com defeitos posturais evidentes e com atividades ocupacionais e
desportivas. A primeira exercida de forma mais árdua, mas por curto período de tempo,
enquanto a segunda, embora mais leve, é exercida por longos anos e de forma repetitiva.
ROCHA, PAES e SOBANIA (1986) analisaram 166 digitadores de um
centro de computação de dados, durante um período de aproximadamente um ano.
Identificaram que as mulheres são mais propensas ao aparecimento de L. E. R., constituindo
os digitadores, de maneira geral um grupo de risco, bem como, afirmam que o aparecimento
de L. E. R., também, está associada ao lazer e atividade esportivas, incluindo jogos
eletrônicos, tricô e instrumentos musicais. Do total analisado, 36,1% não apresentavam
queixas, 45,0% das mulheres e 18,2% dos homens apresentavam algum tipo de queixa com
relação a L. E. R.
De acordo com SIKORSKI (1988) mulheres tem sido mais
freqüentemente afetadas por L. E. R. do que homens e que há uma associação entre
trabalho repetitivo e doenças músculo-esqueléticas.
ARMSTRONG (1988) em artigo sobre ergonomia e doença por trauma
cumulativo em mãos e punhos, faz completa e minuciosa revisão histórica das lesões dos
movimentos e esforços continuados.
Para OLIVEIRA, FACCI, LECH et al (1989) a L. T. C. como doença
ocupacional deve ser analisada dentro do trinômio homem, máquina e ambiente de trabalho,
pois fatores econômico-financeiros e de produtividade obrigam, por exemplo, os digitadores
a um excesso de toques por horas (10 a 15.000 quando os tendões não toleram mais que
2.000) e de aumento da jornada de trabalho com a utilização do duplo emprego. Para os
autores 20% dos digitadores poderão desenvolver tenossinovite e as mulheres estão mais
exposta, principalmente na gestação e menopausa.
ROCHA (1990) faz análise das Comunicações de Acidentes de Trabalho
(CATs) de tenossinovites registradas no Município de São Paulo, num total de 284 casos.
Foram registrados 64,8% de casos em empresas de processamento de dados, 10,9% em
bancos, 7,0% em indústrias químicas, 4,6% no comércio, 3,9% em telecomunicações e
8,8% em outros ramos.
De acordo com OLIVEIRA (1991) pessoas que executam tarefas
altamente repetitivas e forçadas têm 29 vezes mais risco de contrair tendinite em punhos e
mãos. O autor enfatiza que muitos casos não são relatados, em virtude de não terem sido
relacionados com o trabalho, tanto por parte do paciente como do médico. OLIVEIRA
relata, ainda, o incremento dos casos de L. E. R. no Brasil, a partir de 1985, de 4,69% das
doenças profissionais, para 41,77%, em 1988. Cita que a L. E. R. incide mais em mulheres,
talvez, pela jornada doméstica, menor número de fibras musculares, menor capacidade de
armazenar e converter glicogênio em energia útil e por ser entregue a elas, na indústria, as
atividades repetitivas que exigem maior habilidade.
DORTCH III e TROMBLY (1990) analisam os efeitos de dois tipos de
programas educativos para trabalhadores industriais, sobre o uso das mãos em trabalhos
repetitivos e risco de desenvolverem Lesões por Trauma Cumulativo (L. T. C.). Os
trabalhadores foram divididos em três grupos, sendo que dois receberam diferentes
programas educativos e um terceiro serviu de controle. Não houve diferenças significativas
entre os dois programas educacionais para redução do movimento de alto risco de punhos e
mãos. Os resultados do estudo mostraram que programas educativos podem surtir efeitos
para o uso adequado das mãos e que estudos mais abrangentes devem ser desenvolvidos.
SALLES (1991) faz revisão crítica da situação da L. E. R. no Brasil,
sugerindo medidas para diminuir o impacto social e econômico. Faz considerações a
respeito da legislação gigantesca e obsoleta e da ineficiência da fiscalização por parte das
Delegacias Regionais do Trabalho.
McKEAG (1991) trata da síndrome por excesso de uso no esporte. Para
o autor dois grupos principais de fatores causais são encontrados: causas intrínsecas
(defeitos genéticos dos atletas) e fatores extrínsecos (existem condições externas ao
desenvolvimento do corpo do atleta que podem afetá-lo durante o exercício).
CUNHA, QUEIROZ, HATEM et al (1992), elaboram revisão sobre
Lesões por Esforço Repetitivo enfatizando o sentido da patologia como doença
ocupacional, bem como seus estágios e formas clínicas. Realçam o caráter diversificado da
epidemiologia da doença quanto aos grupos profissionais atingidos, tais como digitadores,
datilógrafos, costureiras, empacotadores, crianças viciadas em vídeo games, britadores,
caixas bancários, etc.
D’OLIVEIRA JÚNIOR (1993) relata o caso de um profissional médico,
do sexo feminino, 38 anos de idade, e que há mais ou menos 18 meses vinha atendendo 150
pacientes/semana, sendo obrigado ao preenchimento de inúmeras fichas clínicas individuais,
solicitação de exames complementares e prescrição de medicamentos, cujo excesso de
utilização da musculatura do antebraço, acrescido de atitudes anti-ergonômicas e em
condições não ideais de trabalho levou-a a desenvolver L. E. R., com Tenossinovite dos
Flexores acrescida de Síndrome do Túnel do Carpo.
Segundo SATO, ARAÚJO, UDIHARA et alii (1993), o sofrimento
vivido pelos portadores de L. E. R. está associado à culpa e revolta por ter adquirido a
doença e a impossibilidade de retomar sua vida cotidiana. Os autores concluem que as
atividades em grupo com portadores de L. E. R., facilitam a construção de estratégias
cognitivas e individuais, objetivando melhorar a qualidade de vida. Cita, ainda, a dimensão
psicossocial da doença, que não deve ser negligenciada para que os profissionais de saúde
possam ter uma melhor compreensão da doença propriamente dita, seus determinantes e
suas repercussões.
ASSUNÇÃO, LACERDA e ANDRADE (1993) tratam do estudo
exploratório de 38 casos de L. E. R., nos aspectos clínicos e laborais. Os autores adotaram
como metodologia a utilização de um formulário de pesquisa. As variáveis laborais foram
organizadas nos seguintes blocos: história laboral, organização do trabalho, posto de
trabalho e ambiente de trabalho. As variáveis clínicas foram organizadas em: sintomatologia
e exame clínico. Os autores concluíram que os segmentos mais acometidos foram as mãos e
os punhos, sendo que, contrariamente o que relata a literatura, havia maior predominância
de pacientes do sexo masculino. Embora a doença atinja diversas categorias profissionais,
foram os digitadores o grupo mais acometido. O grupo como um todo trabalhava em
jornadas intensas e prolongadas.
WILLIANS e WESTMORLAND (1994) afirmam que a incidência de
Doença por Trauma Cumulativo tem aumentado desde a última década. Afirmam que
estratégias educacionais têm se mostrado úteis no tratamento e prevenção dessas doenças e
na ajuda aos trabalhadores acometidos dessa injúria.
Para BARREIRA (1994) na abordagem ergonômica para prevenção da
L. E. R. fatores de riscos envolvidos na situação de trabalho devem sofrer análise
criteriosa. A autora apresenta três fatores de risco relacionados ao trabalho que predispõe
ao aparecimento da patologia: biomecânicos, psicossociais e administrativos. Sugere
distribuição temporal de tarefas de maneira uniforme, evitando gargalos que
sobrecarreguem alguns trabalhadores, redução da jornada de trabalho, rodízio de
trabalhadores em tarefas diferentes e a intensificação de períodos de pausas para
recuperação.
De acordo com COUTO (1994), de forma geral, 19% da população
trabalhadora tem algum tipo de Lesão por Trauma Cumulativo e que se algum trabalhador
tiver alguma doença do trabalho ou ocupacional e que fique incapacitado, ele tem mais de
1/3 de chance dessa doença ser L. E. R. Para o autor, basta que exista a conjugação de
fatores biomecânicos e outros fatores contributivos para que se possa esperar a ocorrência
dessas lesões.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A primeira parte da investigação procurou determinar o perfil
profissional com relação ao sexo, idade, tempo de profissão e carga horária diária de efetivo
exercício profissional.
Na amostra pesquisada 47,69% eram do sexo masculino e 52,31% do
sexo feminino.
A pesquisa revelou que 22,58% dos profissionais do sexo masculino,
estão concentrados na faixa etária de 30 a 34 anos, 19, 35% estão distribuídos entre 45 e
49 anos, 40 a 44 anos concentram-se 16,13% e entre 35 e 39 anos encontramos 12,90%
dos cirurgiões-dentistas. Os demais profissionais estão diluídos pelas diversas faixas etárias
restantes.
Os profissionais do sexo feminino concentram-se, principalmente, na
faixa etária de menos 24 anos com 32,35%, 26,48% entre 35 e 39 anos e 14,70% entre 30 a
34 anos. O restantes dos profissionais pesquisados distribuem-se em outras faixas etárias.
Observamos uma mudança no perfil profissional ao longo da última
década, com relação ao sexo, com uma maior procura pela profissão por parte das mulheres
em relação aos homens.
Outro fator pesquisado foi o tempo de profissão, sendo que a
distribuição para os profissionais do sexo masculino e do sexo feminino encontra-se
evidenciada na Tabela I e II, respectivamente.
Tabela I - Porcentagem de cirurgiões-dentistas, sexo masculino,
segundo o tempo de profissão - 1996.
TEMPO DE PROFISSÃO PORCENTAGEM
menos de 5 anos 22,58
de 5 a 9 anos 9,69
de 10 a 14 anos 16,13
de 15 a 19 anos 16,13
de 20 a 24 anos 16,13
de 25 a 29 anos 12,90
de 30 a 34 anos 3,22
mais de 35 anos 3,22
TOTAL 100,00
Tabela II - Porcentagem de cirurgiões-dentistas, sexo feminino,
segundo o tempo de profissão - 1996.
TEMPO DE PROFISSÃO PORCENTAGEM
menos de 5 anos 41,48
de 5 a 9 anos 11,76
de 10 a 14 anos 26,47
de 15 a 19 anos 8,83
de 20 a 24 anos 11,76
mais de 25 anos zero
TOTAL 100,00
Como se observa há uma forte concentração de profissionais do sexo
feminino com tempo de profissão abaixo de 5 anos, o que vem confirmar a tendência da
mudança de perfil profissional.
Foi investigado, também, o tempo diário de efetivo exercício
profissional, em clínica privada ou em algum emprego público.
Para os homens há uma grande concentração entre 7 a 8 horas e entre 9
a 10 horas, com 38,71% e 22, 58%, respectivamente. Acima de 10 horas diárias trabalhadas
não são significativos o números de cirurgiões-dentistas
Os profissionais do sexo feminino, 29,41%, dispensam de 7 a 8 horas
diárias, vindo a seguir de 9 a 10 horas com 26,48%. As demais cargas horárias de trabalho
acima do exposto não alteram significativamente os valores obtidos.
Notamos que não há diferença significativa entre a carga horária de
trabalho de ambos os sexos, o que confirma a grande concorrência das mulheres neste
segmento profissional.
A segunda parte da pesquisa abordou a incidência de manifestação
dolorosa ou não, em virtude da repetição de um mesmo padrão de movimento no exercício
da profissão (Lesão por Esforço Repetitivo), em quatro regiões: articulações dos dedos,
pulso, cotovelo e ombro. Investigou-se, também, se os profissionais que apresentavam
sintomatologia realizaram tratamento e se em caso afirmativo qual o tipo de tratamento.
Entre os homens encontramos 25,81% que apresentavam manifestação
dolorosa ou não, e 74,19% afirmando não apresentar qualquer sintomatologia.
As mulheres com manifestação dolorosa ou não apresentaram
percentual bastante superior ao dos homens, 52,94%, e sem manifestação aparente 47,06%.
Os percentuais estão de acordo com os encontrados por ROCHA,
PAES e SOBANIA (1986), SIKORSKI (1988) e OLIVEIRA, FACCI, LECH e
MUSSE (1989), COUTO (1994), tanto para os percentuais totais quanto para as
diferenças de valores entre os sexos encontrados para outras categorias profissionais.
Segundo dados oficiais do Núcleo de Saúde do Trabalhador - órgão
técnico de assessoria da Coordenação de Acidentes do Trabalho (NUSAT), em Minas
Gerais, de 1989 a 1992, 72,26% dos casos de L. E. R. ocorreram em mulheres e 27,74%
em homens, o que está de acordo com os encontrados na presente pesquisa.
Há uma correlação, tanto para os homens como para as mulheres, entre
idade e manifestação da doença. A incidência maior encontra-se na faixa etária de 20 a 50
anos, o que confirma percentuais encontrados por COUTO (1994) para outros grupos de
profissionais.
Os Gráficos I e II apresentam os locais de maior incidência da L. E. R.
em homens e mulheres, respectivamente.
Gráfico I - Lesão por Esforço Repetitivo,
sexo masculino, segundo o local - 1996.
11,12%
44,44%
0,00%
44,44%
Dedos
Pulso
Cotovelo
Ombro
Gráfico II - Lesão por Esforço Repetitivo, sexo
feminino, segundo o local - 1996.
26,32%
36,84%
5,27%
31,57% Dedos
Pulso
Cotovelo
Ombro
Observamos que as regiões do pulso e do ombro são os locais mais
afetados, o que em parte confirma os valores encontrados por OLIVEIRA, FACCI,
LECH e MUSSE (1989), para o grupo de digitadores.
Dos profissionais, com sintomatologia ou sinal de L. E. R., 25,00%
dos homens e 27,78% das mulheres realizaram algum tipo de tratamento. Os tratamentos
variavam entre fisioterapia, imobilização e a utilização de acupuntura.
5. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
Efetuada a análise dos dados coletados percebe-se que a Odontologia,
pelas características de suas atividades, é uma profissão que expõe seus praticantes a
adquirir algum tipo de L. E. R., desde que atitudes profiláticas não sejam utilizadas
objetivando a prevenção do aparecimento da patologia.
O percentual de profissionais com sintomatologia de L. E. R., 25,81%
para os homens e 52,94% para as mulheres, sendo pouco mais que duas vezes mais
freqüente nas mulheres, está de acordo com a literatura pesquisada, o que reforça a
característica de risco da profissão.
Os baixos percentuais de profissionais que realizaram algum tipo de
tratamento, 25% para os homens e 27,78% para as mulheres, é um fator de preocupação,
em virtude do caráter evolutivo para uma síndrome dolorosa crônica, agravada por fatores
psíquicos, no trabalho e fora dele, capazes de reduzir o limiar de sensibilidade dolorosa do
indivíduo.
As L. E. R. se constituem em um problema de saúde pública e para a
Ergonomia, principalmente no que concerne a saúde ocupacional, em virtude de sua alta
prevalência em diversos grupos profissionais, tanto da indústria como no setor de serviços,
gerando incapacidade temporária de razoável importância sócio-econômica, e mesmo
permanente, numa idade de elevada capacidade produtiva do trabalhador.
O relato do aparecimento de L. E. R. em um grupo profissional, que até
então não era citado na literatura, sugere que mais e intensas pesquisas devam ser
realizadas com a finalidade de aprofundar o debate.
Recomendações ergonômicas para a prevenção da L. E. R. em
cirurgiões-dentistas, como igualmente para outros trabalhadores, devem abranger três
aspectos: As tarefas no ambiente de trabalho, as atividades domésticas e a realização de
exercícios destinados ao distensionamento.
As L. E. R. representam a conseqüência tardia do mau uso crônico de
um delicado conjunto mecânico que é o membro superior, seja pelo uso da força excessiva,
por compressão mecânica, posturas desfavoráveis das articulações ou alta repetitividade.
Finalizando, salientamos que como fator isolado o esforço excessivo
mostra-se mais importante que a repetitividade, e a somatória de ambos potencializa os
efeitos deletérios de cada um.

Fonte: abepro Gilsée Ivan Regis Filho
Universidade Federal de Santa Catarina -CCS - STM
Campus Universitário - Florianópolis - SC - Brasil

Mônica Cristina Lopes
Universidade Federal de Santa Catarina - CCS - STM
Campus Universitário - Florianópolis - SC - Brasil